化工厂员工正在对一条直径为 8 英尺、输送热油的管道进行维修。 在开始维修之前，他们已在泵站、管道阀门和控制室正确使用上锁/挂牌防护措施。
工作完成并检查完毕后，所有上锁/挂牌防护措施均已移除，所有元件均恢复到其运行状态。 此时，控制室人员被告知工作已完成，并要求他们比计划提前 5 小时启动系统。 两名不知道提前启动的主管决定亲自检查维修情况。
他们被要求在带灯的管道内行走以进行检查。 他们没有在检查过程中执行任何上锁/挂牌程序。 他们还没有将他们最后一刻的检查决定通知控制室人员。 当控制室操作员按照指示启动系统时，油开始流过管道，杀死了两名主管。
一个典型的上锁/挂牌项目可能需要数十款不同设计的卦锁,卦牌和安全锁具才能完成，为此铂铒盾(Patron)提供过百款专业的上锁卦牌设备以满足不同行业的要求。
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